J. MEZEROVÁ
Klinika chorob koní, Fakulta veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutické univerzity Brno
SOUHRN
Mezerová J. Rektální vyšetření koně s kolikou (2. část). Veterinářství 2004;54:398-403.
Druhá část článku, který je věnován rektálnímu vyšetření koně s kolikou, se zabývá vybranými patologickými nálezy při postižení žaludku a tenkých střev. Podrobně jsou popsány výsledky rektálního vyšetření u pacientů s dilatací žaludku, proximální gastroduodenojejunitidou, inguinální hernií, inkarcerací tenkého střeva ve foramen epiploicum, obstipací ilea a jejunoileocekální intususcepcí. Text je doplněn schématy a perioperačními nálezy.
SUMMARY
Mezerová J. Rectal examination in a horse with colic (Part 2. Veterinářství 2004;54:398-403.
Second part of the article dealing with the rectal examination of the colic horse is focused on the particular pathological findings on the stomach and small intestine. The results of rectal examination in cases of gastric dilatation, proximal enteritis, inguinal hernia, epiploic foramen incarceration, ileal obstipation and jejunoileocaecal intussusception are described in detail. Rectal findings are schematicaly simplified and documented by perioperative findings.
Speciální patologické nálezy
Pod pojmem kolika si u koně nepředstavujeme žádné konkrétní onemocnění, ale projev bolesti. Pro veterinárního lékaře je však kolika také výzvou pro stanovení diagnózy. Rektální vyšetření umožňuje lokalizovat zdroj bolesti a v řadě případů přesně specifikovat příčinu diskomfortu.
První část oddílu, který se zabývá speciálními patologickými nálezy, je věnována onemocněním žaludku a tenkých střev. Obecně lze říci, že naprostá většina těchto problémů vyžaduje včasnou chirurgickou intervenci a úkolem terénního veterináře je co nejrychleji indikovat nutnost operační léčby a připravit pacienta pro transport na kliniku. V některých případech (akutní dilatace žaludku, proximální gastroduodenojejunitida) však stanovení přesné diagnózy a zahájení správné terapie už v terénních podmínkách podstatně zvyšuje naději na přežití zvířete nebo na zvládnutí ileózního stavu konzervativní cestou (obstipace ilea). Ve vybraných situacích (akutní, krátce trvající inguinální hernie nevyžadující mediánní laparotomii) může dokonce zkušený zvěrolékař zvážit okamžité chirurgické ošetření.
Žaludek, duodenum a proximální jejunum jen tučný řádek
Onemocnění žaludku, která se vyznačují kolikovými bolestmi a jsou charakteristická gastrickou dilatací, jsou jen velmi vzácně doprovázena patologickými rektálními nálezy. Jedinou abnormalitou může být dislokace sleziny kaudálně, ale stejný nález se vyskytuje u koní se zduřením sleziny z jakýchkoliv příčin.1 Rektální nález musí být posuzován společně s výsledkem sondáže žaludku. Při silné gastrické dilataci bývá u koní menšího tělesného rámce, kteří jsou vyšetřováni ve spazmoanalgezii, v ojedinělých případech přímo dosažitelná nejkaudálnější část přeplněného žaludku. Při maximálně hluboké exploraci je palpovatelná vlevo od střední linie a vpravo od kaudálně přemístěné sleziny jako konvexní zduření, které kraniálně ani ventrálně není ohraničitelné.2,3 Vzácným stavem, při kterém lze zvětšený žaludek takto palpovat, je chronická dilatace (obstipace) žaludku. Onemocnění je charakterizováno mírnými kolikovými epizodami, které se objevují zvláště po nakrmení a jsou pozorovány po dobu několika měsíců. Při zavádění nosojícnové sondy je po dosažení žaludku sondě kladen odpor, nelze ji hlouběji zavést a žaludeční obsah není možno spontánně získat ani vypláchnout.2,3 Pokud je palpován žaludek u koně s akutní dilatací plynem nebo tekutinou, lze sondáž využít k potvrzení rektálního nálezu. Po zavedení sondy a evakuaci obsahu se palpovatelná část žaludku ztrácí a stává nedostupnou.
U naprosté většiny koní s primární nebo sekundární gastrickou dilatací není žaludek rektálně dosažitelný. Absence rektálních abnormalit kombinovaná s refluxem nebo dilatací žaludku plynem signalizuje možnost pylorické obstrukce, jiného gastrického problému nebo onemocnění duodena a případně kraniálních partií jejuna.1 Uniká-li zavedenou nosojícnovou sondou větší množství plynu, je nutno zvažovat gastrickou tympanii, která vzniká např. při primárním přeplnění žaludku špatným kvašením. Pokud je sondou evakuována tekutina, jedná se při pH v kyselé oblasti o žaludeční obsah a při pH v zásadité oblasti o střevní obsah. V některých případech sonda naráží na pevný obsah a po jejím vytažení je na konci nalézáno krmivo a zpěněný hlen. Tento nález může upozorňovat jak na primární přeplnění žaludku, tak na reflektorickou poruchu vyprazdňování, která zpravidla doprovází ileus tenkých střev. Pevnější obsah žaludku u postižených koní už není do tenkého střeva transportován.4
Závažné kolikové onemocnění žaludku a proximálních partií tenkých střev představuje proximální gastroduodenojejunitida (proximální enteritida). Klinický obraz je charakterizován vážně alterovaným celkovým zdravotním stavem a silnými kolikovými bolestmi, které může vystřídat rychle progredující apatie. Rektální nález není u pacientů jednoznačný a významně závisí na tom, jak velký úsek střev je katarálně hemoragickým až nekrotickým zánětem postižen. Pokud se zánět týká pouze žaludku a duodena, odhalí rektální vyšetření v časných fázích onemocnění relativně prázdnou dutinu břišní a jen pečlivou palpací lze detekovat mírně distendovanou kaudální flexuru duodena se zesílenou stěnou, která probíhá kolem báze céka. Později je flexura duodeni caudalis zřetelně dilatovaná, naplněná plynem a tekutinou a její stěna je výrazně rigidní a tuhá. U koní, u nichž se zánět týká i proximálních částí jejuna, bývají palpovatelné ojedinělé na hloubku paže daleko uložené jejunální kličky, které mají zesílenou edematózní nebo tuhou stěnu a pružnou konzistenci. Obsah tlustých střev je sekundárně dehydratovaný.4,5,6 U některých pacientů však zánětlivý proces může postihovat značně rozsáhlé úseky tenkých střev a při rektální palpaci jsou potom nalézány četné silně distendované kličky kaudálního jejuna, které jsou díky svému delšímu mezenteriu více pohyblivé a přesunuté až do pánevní dutiny.7 Výsledek rektálního vyšetření se v těchto případech shoduje s nálezy, které doprovázejí nestrangulující nebo strangulující obstrukce. U všech pacientů s gastroduodenojejunitidou je po zavedení sondy získán masivní zapáchající reflux, který má zásadité pH a často snadno prokazatelnou příměs krve.5,6,7 Pečlivé posouzení rektálního nálezu a výsledku sondáže žaludku má rozhodující význam pro stanovení optimální terapie. Proximální gastroduodenojejunitida je totiž jedním z mála kolikových onemocnění postihujících tenká střeva, která lze zvládnout bez chirurgické intervence. Konzervativní léčba je indikována u pacientů, u nichž jsou rektálně palpovány pouze ojedinělé a mírně distendované kličky tenkého střeva nebo jsou tenká střeva nehmatná a zánět je omezen pouze na žaludek.7
Při stenózách duodena nebo jejuna blízko žaludku bývá duodenum lehce nalezitelné. Pokud se jedná o déletrvající problém, je dosažitelný segment duodena chronicky dilatovaný a jeho stěna je prestenotickou hypertrofií svalové vrstvy zesílená. Stenotizující stavy v oblasti výstupu ze žaludku lze identifikovat pomocí nosojícnové sondy. Žaludek je nafouknut vzduchem, a pokud je pylorus volný, plyn okamžitě uniká do duodena. Tento pochod lze rektálně palpovat a je možné ho využít pro identifikování duodena, kterým probublává vzduch.4 Při primární dilataci žaludku s neprůchodností antrum pyloricum uniká vzduch do duodena opožděně nebo vůbec ne. Je-li stenóza v oblasti jejuna, plyn snadno proniká do duodena, ale jen opožděně postupuje do jejuna nebo stagnuje v duodenu. Pokud jsou v oblasti kaudální flexury duodena palpovatelné difuzní srůsty, může se jednat buď o perforaci cizím tělesem, nebo o fibrinózní peritonitidu, jež je následkem těžké duodenitidy, při které se poškozená střevní stěna stává propustnou pro infekční toxický obsah.4
Jejunum a ileum
Rektální vyšetření koně s inkarcerací, strangulací, prostou obstrukcí či jinou patologií jejuna a ilea neumožňuje až na výjimky stanovení specifické diagnózy a klinický závěr zní ileus tenkých střev.4,8
Onemocnění, u kterého lze stanovit přesnou diagnózu bezprostředně po vzniku koliky, představuje hernia inguinalis incarcerata. Příčinu abdominálního diskomfortu je v tomto případě možné naprosto jednoznačně určit na základě palpace šourku a rektálního vyšetření. Varle je na postižené straně tvrdé a semenný provazec je zesílený.4,8,9 Přestože literatura obvykle uvádí, že příslušná polovina šourku je pokleslá a varle zduřelé9, není tento příznak spolehlivý. U některých hřebců může být postižené varle a odpovídající část skrota výrazně menší. Rektální vyšetření bezpečně potvrzuje diagnózu a umožňuje odlišení inguinální hernie od mnohem vzácněji se vyskytující torze varlete a semenného provazce nebo od onemocnění varlat. Při palpaci vaginálních prstenců hřebců s inguinální kýlou je identifikovatelná prestenotická klička tenkého střeva, která je v tříselném kanálu postižené strany abnormálně fixována a je distendována tekutinou nebo plynem. Poststenotická klička vystupující z inguinálního kanálu je prázdná a je jen obtížně lokalizovatelná. Lze ji určit tak, že se tlačí proti břišní stěně. Při delším trvání onemocnění jsou potom hmatné četné distendované kličky tenkého střeva a progredující dehydratace obsahu tlustých střev.1,8,9 Protože v inguinálním kanálu je často uskřinuto ileum nebo kaudální jejunum, mají prestenotické kličky při delším trvání onemocnění poměrně velký průměr a zasahují až do pánevní dutiny. U koní trpících testikulární torzí či jiným onemocněním varlat je rektální nález negativní.
Poměrně častou příčinou strangulující obstrukce tenkého střeva je hernia foraminis omentalis (epiploici). Ve foramen (omentale) epiploicum přitom může být uskřinuto několik centimetrů i mnoho metrů tenkého střeva. Při inkarceraci z mediální strany laterálně, která je nejčastější formou hernie, a při uskřinutí většího střevního úseku jsou stupňovitě uspořádané stenostenotické kličky lokalizovány mezi pravou laterální břišní stěnou a cékem. Kličky je možné palpovat také v pravém horním kvadrantu dutiny břišní a uprostřed pravé slabiny. Stenostenotické úseky jsou poznatelné tím, že jejich stěna je následkem edému či v pokročilých stadiích následkem hemoragické infarzace značně zesílená a má masitou konzistenci. V levé části dutiny břišní se nacházejí prestenoticky dilatované kličky tenkého střeva a dehydratovaný obsah levého ventrálního kolonu. Při inkarceraci krátkého úseku je stenostenotická část rukou nedosažitelná.4,10 Tahem za ventrální ténii céka se v oblasti foramen omentale (epiploicum) může vyvolat bolestivá reakce, kterou lze využít k diagnostickému posouzení. Při vyšetření se vyhledá proximální část ventrální ténie céka a ve ventrokaudálním směru se vykonává pozvolna se zvyšující tah, takže se dorzální uchycení a spojení s hlavou céka napíná. Tah se potom přenáší na kraniálně sousedící foramen omentale. Tato zkouška je pozitivní zvláště v případech, kdy je postiženo ileum. Jeho poststenotická část a plica ileocaecalis se totiž bolestivě natahují.1,4 Zřetelný diskomfort je často vyvolán teprve při náhlém uvolnění napětí.4
Při volvulus mesenterialis nebo volvulus nodosus se stenostenotické hemoragickou infarzací zesílené a plynem a tekutinou dilatované kličky tenkého střeva nalézají v levé části dutiny břišní. Vyhledá-li se kraniální mezenteriální kořen, není možné zjistit obvykle hmatatelné vertikální zřasení mezojejuna a jsou palpovány šikmo nebo horizontálně napnuté mezenteriální struny a kličky tenkého střeva.4 V pokročilém stadiu onemocnění vyplňují distendované segmenty jejuna celou dostupnou část břišní dutiny a často jsou nalézány v pánvi bezprostředně po vložení ruky do rekta. Volvulus mesenterialis je onemocněním dospělých koní, volvulus nodosus je diagnostikován zejména u hříbat ve stáří 3 – 12 měsíců. Obě formy jsou příčinou prudkých kolikových bolestí, které většinou nereagují nebo jen velmi krátce na analgetika a sedativa. Protože jsou postiženy rozsáhlé úseky tenkých střev, dochází během několika málo hodin k velmi vážnému narušení celkového zdravotního stavu.
Jejunojejunální intususcepce způsobuje generalizovanou distenzi tenkých střev. Příležitostně je intususceptum přímo dosažitelné jako extrémně zesílená edematózní tubulární struktura v kaudální části dutiny břišní.8
Obstipace ilea je jedním z onemocnění tenkých střev, u kterých lze v některých případech určit přesnou diagnózu. Na rozdíl od inguinální hernie je však specifická diagnóza stanovitelná pouze v počátečních fázích koliky. Obstipované ileum je dosažitelné na hloubku paže daleko a má tvar podélné natažené trubice síly předloktí, která připomíná salám. Probíhá šikmo dutinou břišní, takže je identifikovatelné v levém dolním kvadrantu a táhne se do pravého horního kvadrantu, kde je fixováno k céku. Konec obstipační zátky je palpovatelný jako volný zaokrouhlený vrcholek. Povrch je hladký, někdy je při pečlivé palpaci rozeznatelný podélně probíhající úpon plica ileocaecalis. V pozdějších stadiích onemocnění je obstipované ileum tlačeno kraniálně z dosahu vyšetřujícího dilatovanými prestenotickými kličkami tenkého střeva.4,8,11 Ve srovnání se strangulujícími obstrukcemi má onemocnění obvykle poněkud mírnější průběh a pacienti lépe reagují na podávaná analgetika. Pokud je impakce ilea diagnostikována dříve, než dojde k výrazné prestenotické distenzi, lze zvážit konzervativní terapii.11
Při jejunoileocekální nebo ileocékální intususcepci se invaginát nachází ve formě vývrtkovitého masitého útvaru na přechodu pravého horního a pravého dolního kvadrantu abdomenu. Masitý útvar lze uvést v kyvadlové pohyby. Dorzokaudálně od útvaru je možné identifikovat ventrální ténii céka a bez překážky je možné ji sledovat ventrálně. Tím lze dokázat, že se patologická struktura nachází ve slepém střevě. Přídatně jsou prokazatelné ostatní typické nálezy doprovázející ileus tenkých střev – sekundární zahuštění obsahu ve velkém kolonu a prestenoticky dilatované kličky tenkého střeva.4 Jejunoileocekální intususcepce a ileocekální intususcepce, při které dochází k vchlípení podstatné části nebo celého ilea, jsou akutní ileózní stavy. Pokud však dojde k invaginaci pouze malého konečného segmentu ilea, může onemocnění probíhat chronicky a dominantními klinickými symptomy jsou mírné kolikové epizody, průjem a chřadnutí postiženého pacienta.
Literatura:
1. White N. A. Examination and Diagnosis of the Acute Abdomen. In: White N. A. (ed). The Equine Acute Abdomen. Philadelphia; Lea Febiger, 1990:102-142.
2. Huskamp B., Scheidemann W., Schusser G. F. Einige seltene Magen- und Duodenumerkrankungen beim erwachsenen Pferd: Zweiphasige Magenruptur, chronische Magendilatation, Duodenumdilatation mit Hypo- oder Aganglionose, Längsachsendrehung des Duodenum. Der praktische Tierarzt 2000; 81 (9):729-736.
3. Müller E., Donandt D., Pingen C., Zeitelhack M. Beitrag zur chronischen primären Magendilatation beim Pferd – Ein Fallbericht. Pferdeheilkunde 1995; 11:101-104.
4. Huskamp B., Kopf N. Die rektale Untersuchung beim Kolikpferd. München; Wak Verlag – und Kunstberatung, 1995:97.
5. Freeman D. E. Duodenitis-proximal jejunitis. Equine Vet Educ 2000;12,6:322-332.
6. Edwards G. B. Duodenitis-proximal jejunitis (anterior enteritis) as a surgical problem. Equine Vet Educ 2000;12,6:318-321.
7. Vojáčková P., Mezerová J. Gastroduodenojejunitis proximalis u koně. Veterinářství 2001;12:574-577.
8. Mueller P. O. E. Rectal examination for the acute abdomen. In: Mair T, Divers T, Ducharme N. Manual of Equine Gastroenterology. London; W. B. Saunders, 2002:112-118.
9. Huskamp B., Kopf N. Hernia inguinalis incarcerata beim Pferd. Diagnostik und Therapie mit besonderer Berücksichtigung der Pathogenese der Inkarceration. Der praktische Tierarzt 1997;78(3):217-232.
10. Scheidemann W. Beitrag zur Diagnostik und Therapie der Kolik des Pferdes – die Hernia foraminis omentalis. Inaugural-Dissertation. München; 1989:150.
11. Hanson R. R., Baird A. N., Schumacher J. et al. Medical treatment of horses with ileal impactions: 10 cases (1990 – 1994). J Am Vet Med Assoc 1996;208:898-900.
Adresa autora:
MVDr. Jana Mezerová, Ph.D.
Klinika chorob koní FVL VFU Brno
Palackého 1 – 3
612 42 Brno
