J. MEZEROVÁ
Fakulta veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutické univerzity Brno
Veterinářství 2004;54:280-286
SOUHRN
Mezerová J. Rektální vyšetření koně s kolikou (1. část). Veterinářství 2004;54:280-286.
Rektální vyšetření je základem diagnostiky u koně s kolikou. Předložený článek shrnuje obecné zásady rektální explorace, identifikuje faktory, které ovlivňují její výtěžnost, a uvádí fyziologické a vybrané patologické nálezy. První část je zaměřena na rozpoznání ileózního stavu na tenkém střevě. Popsané rektální nálezy jsou zobrazeny na schématech a doplněny operačními nálezy.
SUMMARY
Mezerová J. Rectal examination in a horse with colic. Veterinářství 2004;54:280-286.
Rectal examination is an important part of colic diagnostic. General diagnostic steps such as rectal exploration, factors that influence diagnostic effectivity and physiologic and the most important pathologic findings are decribed in the article. Description is ilustrated by figures and peroperative pictures.
Během posledních 10 let prudce stoupl v naší republice počet koní, u kterých bylo indikováno chirurgické ošetření kolikového onemocnění. Zákroky na gastrointestinálním ústrojí se zařadily mezi rutinně prováděné chirurgické výkony a se zvyšujícím se počtem operovaných zvířat se významně zlepšila i úspěšnost léčby. Kvalitní anestezie s možností řízené ventilace a perioperativního monitorování, zkušený chirurgický tým a zvládnutí pooperačního období i případných komplikací jsou základními předpoklady pro přežití pacienta a jeho návrat k plnohodnotnému využití. Neméně důležitou roli však hraje včasná indikace laparotomie, která zůstává prvořadým úkolem praktického zvěrolékaře.
Základem diagnostiky u koně s kolikou je bezesporu rektální vyšetření, které nahrazuje rentgenologické a sonografické vyšetření malých zvířat s akutním abdomenem. Rektální vyšetření by mělo být provedeno už při první intervenci u kolikového pacienta. Přestože u řady koní neodhalí iniciální palpace patologický nález, usnadní rozpoznání změn zjišťovaných později. Navíc existují některé kolikové nozologické jednotky, které lze identifikovat podle charakteristického rektálního nálezu ihned po vzniku onemocnění. K typickým příkladům patří inkarcerovaná inguinální hernie nebo obstipace levého ventrálního kolonu.1 Rektální vyšetření umožňuje diagnostikovat také onemocnění jiných systémů a orgánů dutiny břišní (močového měchýře, dělohy, ovarií, levé ledviny a sleziny) jako příčin abdominálního diskomfortu.2
Rektální nálezy musí být interpretovány spolu s anamnestickými údaji i ostatními důležitými klinickými parametry, které reprezentují zejména trvání onemocnění, intenzita abdominálních bolestí, tepová frekvence, barva spojivek a sliznic, výsledek auskultace střevní peristaltiky a sondáže žaludku i případných laboratorních vyšetření (stanovení hematokritu, celkového plazmatického proteinu, počtu leukocytů). V indikovaných případech je vhodná abdominocentéza a posouzení peritoneální tekutiny.1,2 Rektální vyšetření musí být vždy provedeno před punkcí dutiny břišní, aby byl zhodnocen stupeň abdominální distenze a posouzeno riziko nechtěné perforace abdominálních orgánů.3
Na počátku onemocnění mohou být jak výsledky rektálního, tak celkového klinického vyšetření ještě nenápadné. Opakovaná posouzení pacienta v dvou až tří hodinových a někdy i kratších intervalech jsou nutná, protože mohou odhalit i nevýrazné změny v poloze, napětí a stupni náplně jednotlivých částí gastrointestinálního traktu.
Obecné zásady rektálního vyšetření a jeho výtěžnost
Při hodnocení výsledku rektální palpace je třeba si uvědomit, že pouze 30 – 40 % peritoneální dutiny je dosažitelných pro ruku vyšetřujícího. To znamená, že palpace je prováděna pouze v dutině pánevní a v malé části kaudálního abdomenu. Vyšetření má tedy své přirozené hranice a ty je možno překonat pouze tím, že z palpačního nálezu dosažitelných úseků je usuzováno na stav těch částí dutiny břišní, které dostupné nejsou. Z tohoto pohledu jsou rozlišovány jednoznačné rektální nálezy, kdy vyšetřující přímo palpuje a rozpoznává patologické struktury, a nejednoznačné rektální nálezy, kdy patologické úseky není možné přímo palpovat, ale je možné zjistit nepřímé důkazy patologické situace. Při levostranné dorzální dislokaci velkého kolonu je ve většině případů dosažitelný renolienální vaz a lze stanovit i rozsah stenostenotického úseku. Jedná se tedy o jednoznačný rektální nález. Podobně jednoznačnou patologickou situací je také inkarcerovaná inguinální hernie, protože lze vyhmatat prestenotickou distendovanou střevní kličku vstupující do inguinálního kanálu a při pečlivém vyšetření lokalizovat také poststenotický prázdný úsek střeva vystupující z anulus vaginalis.1,3 Pokud jsou v dutině břišní nalezeny plynem a tekutinou dilatované kličky tenkého střeva, jedná se o nejednoznačný rektální nález. Dilatované kličky tenkého střeva mohou být výsledkem jak funkčních poruch (meteorismus) nebo zánětlivého onemocnění (gastroduodenojejunitis proximalis), tak mnoha strangulujících i nestrangulujících obstrukcí, při kterých dochází k mechanickému uzávěru střevního lumina. Je třeba si však také uvědomit, že absence patologických rektálních nálezů úplně nevylučuje závažné intestinální abnormality vyžadující rychlou chirurgickou intervenci.3 Charakteristickým příkladem jsou tromboembolie vedoucí k ischemické nekróze střeva.
Výsledek rektálního vyšetření, resp. jeho diagnostická hodnota, je bezesporu významně ovlivněn zkušeností zvěrolékaře, kterou musí každý sám velmi kriticky posoudit. Je určitě mnohem správnější odeslat koně s „podezřelým“ nebo „negativním“ nálezem na kliniku dříve a třeba zbytečně než pozdní indikací chirurgické léčby zhoršovat naději na záchranu pacienta.
Výtěžnost rektální palpace ovlivňují i další faktory. Potíže mohou nastat u poníků, hříbat a některých plnokrevníků. Tyto skupiny mají úzký anus, úzký přechod rekta a malého kolonu i velmi krátké mesorectum (mesocolon descendens). Vyšetření se u nich stává obtížnějším a pro pacienta nebezpečnějším. Obvykle se předpokládá, že při rektálním vyšetření koní menšího tělesného rámce lze dosáhnout dále kraniálně ve srovnání s velkými koňmi. U menších subtilnějších koní však bývá střevo užší a celou paži není často možné do konečníku zasunout.1 Nezanedbatelnou výhodu má samozřejmě vyšetřující s menší dlaní a slabším předloktím a paží. Samostatnou kategorii tvoří také vysokobřezí klisny, u nichž se dominantním nálezem stává gravidní děloha a rektální explorace je výrazně omezena.
Rektální palpace je nebezpečná jak pro koně, tak pro zvěrolékaře v případě silných kolikových bolestí, kdy se zvířata prudce a nečekaně vrhají k zemi. I u pacientů nevykazujících žádné či jen mírné bolesti je však nutno očekávat obranné reakce v podobě kopnutí. Problematičtí mohou být zejména mladí jedinci, kteří nejsou zvyklí na manipulaci a kontakt s člověkem. Každý vyšetřující musí před zahájením rektální palpace tato rizika zvážit a nebezpečí minimalizovat. Kopnutí předchází svalové napětí, které je možné včas rozpoznat, pokud má zvěrolékař volnou ruku položenou na zádi koně.1 U naprosté většiny zvířat je vhodné nasazení skřipce na horní pysk, který účinně upoutává pozornost a snižuje tlačení koně. Diskutabilní je ochrana zvěrolékaře vyvázáním pánevních končetin. Zatímco někteří autoři tuto techniku pro praxi doporučují,1 lze namítnout i závažné nevýhody. U pacientů vykazujících silné kolikové bolesti a u obtížně manipulovatelných zvířat hrozí nebezpečí, že se do vyvazovacích lonží zamotají. S ohledem na bezpečnost vyšetřujícího je vhodnější vyšetřovací klec nebo postavení koně za pevnou bariéru, kterou lze klec nahradit v terénních podmínkách.1,4 I tento způsob má svá značná rizika. Pokud kůň se silnými kolikovými bolestmi prudce spadne na zem, může hrana klece veterináři snadno zlomit ruku. U naprosté většiny pacientů s kolikou není vyšetřovací klec na naší klinice používána a je vyhrazena pouze pro koně, kteří kopou. Nasazení skřipce je vhodné doplnit zvednutím hrudní končetiny (veterinář, který vyšetřuje pravou rukou, si nechá zvednout levou hrudní končetinu) a u problematických pacientů sedací. Pro sedaci je v těchto případech doporučováno podání xylazinu (0,3 – 0,5 mg/kg i. v.), detomidinu (7 – 10 mikrog/kg i. v.) nebo romifidinu (40 – 120 mikrog/kg i. v.). Pro hlubokou sedaci a prevenci kopání je možné u koní s neutišitelnými bolestmi kombinovat tato sedativa s butorfanolem (20 mikrog/kg i. v.).2
Rektální vyšetření velmi významně usnadňuje podání spazmolyticky (hyoscin butylbromid /Buscopan inj./ 0,2 mg/kg i. v.) nebo spazmolyticko-analgeticky (Buscopan compositum) působících látek. Po jejich intravenózní aplikaci dochází k velmi zřetelné relaxaci rektální svaloviny a bez nadsázky lze říci, že výtěžnost rektálních nálezů ve spazmoanalgezii a bez ní je nesrovnatelná. U velmi napnutých zvířat je některými autory navrhována jako alternativa také epidurální anestezie nebo klyzma teplé vody.1
Dostatečná lubrikace rektální rukavice je nezbytná pro minimalizaci iritace sliznice konečníku. Iniciální zavedení ruky přes anální sfinkter je často doprovázeno značným odporem (zvláště u mladých koní). Mělo by být proto prováděno pomalým a stejnoměrným pohybem. Prsty ruky by měly být nataženy a drženy u sebe během celého vyšetřování. Při prvním vsunutí ruky do rekta jsou nejdříve odstraněny skýbaly v ampule. Množství a konzistence trusu jsou zaznamenány. Absence trusu nebo přítomnost suchého fibrinem a hlenem potaženého trusu je abnormální a odpovídá opožděnému intestinálnímu tranzitu. Vodnatý trus je často přítomen u koní s kolitidou. Velké množství písku uvnitř trusu může indikovat pískovou impakci nebo pískem indukovanou kolitidu.2,4
Potom následuje pečlivé vyšetření rektální sliznice. Toto vyšetření spojené s hledáním stop krve je velmi důležité zvláště u koní, kteří již byli rektálně vyšetřováni nebo podrobeni rektální aplikaci léčiv (pozor – klyzma aplikují často i laici). Pokud jsou na rukavici přítomny stopy krve, měl by být majitel koně na tuto situaci ihned upozorněn. Je-li důvodné podezření na závažnější poškození konečníku (větší množství krve na skýbalech nebo rukavici, prudké zhoršení zdravotního stavu po předcházejícím rektálním vyšetření nebo podávání klyzmatu), mělo by být opakované velmi systematické vyšetření rekta a přechodu rekta v malý kolon provedeno dobře lubrikovanou holou rukou nebo rukou chráněnou chirurgickou rukavicí.
Po vyprázdnění rekta a vyloučení poškození stěny konečníku se opakovaně lubrikovaná ruka zasune do lumina střeva co nejdále, tzn. u velkých koní až po rameno. Ruka vyšetřujícího tedy neleží v široké rektální ampule, nýbrž v konickém přechodu mezi malým kolonem a rektem (u pacienta s úzkým střevním luminem) nebo v terminální části malého kolonu (u koně s relativně širokým střevem). Následuje fáze adaptace, která trvá asi 30 – 60 vteřin a během níž zůstává ruka bez pohybu. U většiny koní umožní toto iniciální prodlení v hluboké palpaci relaxaci rekta a malého kolonu, a tak usnadní palpaci kraniálnějších částí abdomenu.1,4 Počáteční vyšetření kaudálních oblastí abdomenu rukou zavedenou jen po loket není doporučitelné, protože obvykle způsobí napínání a nepřiměřené peristaltické kontrakce rekta. Ty potom vylučují bezpečné a pečlivé vyšetření vzdálenějších úseků břišní dutiny.2
Nejvážnější komplikaci spojenou s rektální palpací představuje iatrogenní perforace rekta. Trhlina obvykle nastává mezi číslicí 10 a 12 na hodinovém ciferníku. Většině trhlin lze zabránit vhodnou fixací, spazmoanalgezií, adekvátní lubrikací a pečlivou technikou palpace. Pokud vyšetřující cítí peristaltickou kontrakci nebo zvýšenou rezistenci během palpace, měl by ruku okamžitě vytáhnout.2
Přesný postup palpace abdominálních struktur závisí na oblibě vyšetřujícího. Bez ohledu na posloupnost by mělo být vyšetření prováděno systematicky, aby bylo zajištěno posouzení všech dostupných orgánů a minimalizováno nebezpečí přehlédnutí abnormálního nálezu. Vyšetření nesmí být ukončeno po detekování první patologické struktury. Pánevní dutina a kaudálnější útvary se posuzují těsně před vyjmutím ruky z konečníku.2
Fyziologické nálezy
Za fyziologických podmínek jsou rektálně hmatné pouze některé struktury a zvláště při použití spazmolytik se dutina břišní zdá relativně prázdná. V konečníku se nachází větší či menší množství dobře formovaných vlhkých měkkých skýbalů, které mají velikost slepičího či husího vejce a typickou aromatickou vůni.2 Rektální sliznice je jemně zřasená a pohyblivá. Skýbaly naplňují také malý kolon, který lze podle nich snadno identifikovat. Malý kolon má dlouhý závěs, díky kterému je volně pohyblivý, a leží před pánví zvláště v levé polovině abdominální dutiny. Protože má typické haustrování, skýbaly jsou řazené za sebou a jsou od sebe oddělené. Dostupná část dutiny břišní může být bez zvláštního odporu palpovatelná nataženou paží ve všech směrech horizontálně od slabiny ke slabině a vertikálně od aorty až k linea alba. Aborální část malého kolonu, která leží bezprostředně před rukou vyšetřujícího, se spolupodílí na těchto pohybech. Její bohatá náplň rektální exploraci znesnadňuje.1
V levém horním kvadrantu jsou dosažitelné dorzální pól sleziny, renolienální vaz a podle velikosti koně kaudální pól až kaudální polovina levé ledviny.1,4 Bezprostředně nad renolienálním vazem se nachází renolienální prostor, do kterého mohou být vloženy tři až čtyři prsty.2 Daleko vpředu je palpaci přístupný kraniální mezenteriální kořen. Kaudální okraj sleziny je normálně ostrý a v oblasti slabiny pevně přiléhá na levou břišní stěnu. Někdy může být lokalizován těsně před vstupem do pánve. U některých koní bez klinických známek onemocnění je občas nalézána slezina se zaobleným okrajem mírně dislokovaná ke středu dutiny břišní. V levých kvadrantech jsou dále uloženy kličky malého kolonu, které jsou naplněné formovanými skýbaly. Při dostatečné náplni lze v levém ventrálním kvadrantu a ve střední linii těsně před vstupem do pánve identifikovat pánevní flexuru velkého kolonu.4 Je charakteristická měkkým obsahem a absencí ténií i hauster. Na ni navazující levý ventrální kolon má podobný obsah a jeho dvě volné ténie by měly probíhat v kraniokaudálním směru z levého kaudálního abdomenu do levého kraniálního abdomenu. Levý dorzální kolon nemá ténie a haustra a obsahuje pouze jednu mezenteriální ténii.2 Pokud velký kolon není naplněn, bývají palpovány pouze ténie levé ventrální slohy.1
Pod páteří je lokalizovatelná pulzující aorta, která se kaudálně symetricky rozvětvuje. Pokud se podél aorty postupuje kraniálně, je dosažitelný kraniální mezenteriální kořen, který kaudálně obklopuje mezojejunum. Není proto dosažitelný přímo, ale je palpován jen přes závěs.1
V pravém horním kvadrantu je možné při hlubší exploraci identifikovat přichycení céka k dorzální břišní stěně. Pokud je báze slepého střeva více naplněna, může být během peristaltické kontrakce vypalpována kaudální flexura duodena. Flexura duodeni caudalis je přichycena krátkým okružím k bázi céka, a její poloha je proto konstantní.1,2,4 V pravé polovině abdomenu je už při lehkém naplnění slepého střeva plynem rozlišitelná ventrální ténie céka. Probíhá od hlavy céka více nebo méně šikmo a lehce obloukovitě ventromediokraniálně. Připomíná provázek či prádelní šňůru, a pokud je sledována ventrálně, lze vyhledat její spojení s mediální ténií slepého střeva. Mediální ténie céka se vyznačuje ukládáním tuku, u mladých koní je obklopena mízními uzlinami, je mnohem širší než ventrální ténie a obsahuje mediální pulzující cékální arterii. Je-li cékum silně naplněné, lze mediální ténii vyhmatat přímo.1 Za fyziologických podmínek bývá slepé střevo prázdné a ventrální ténie je volná a snadno pohyblivá.4 Protože převážná část těla céka a jeho apex je mimo dosah vyšetřujícího, používá se napětí ventrální a případně mediální ténie céka jako indikátor množství cekálního obsahu.
Jejunální kličky jsou za fyziologických podmínek nacházeny jen velmi výjimečně při probíhání peristaltické vlny ve střední a ventrální části abdomenu. U zdravého koně jsou totiž prázdné a relaxované, takže je není možné od jiných struktur odlišit.4
U hřebců a valachů se rutinně vyšetřují tříselné prstence, které leží přibližně na šířku ruky před pánví a stejně tak daleko jsou vzdáleny od linea alba na ventrální břišní stěně. U hřebců jsou prostupné pro alespoň jeden prst. Pokud varle nebo nadvarle sestoupilo do inguinálního kanálu, v kaudomediální části prstence je identifikovatelný ductus deferens. U valachů jsou inguinální prstence palpovatelné jako mírné prohlubeniny, jejichž velikost se snižuje s věkem.1,2
Obecné patologické nálezy
Patologické rektální nálezy reprezentují distenze střev plynem, tekutinou nebo pevným obsahem, abnormální poloha střev, nadměrné zesílení střevní stěny a přítomnost intraluminálních nebo extraluminálních mas.3
Ileus tenkých střev
Onemocnění tenkých střev vyžadují v naprosté většině případů okamžitou chirurgickou intervenci a ileózní stav by měl být diagnostikován už v časných stadiích. Fyziologicky prázdné kličky tenkého střeva s relaxovanou stěnou nejsou hmatné. Při spastické kolice mohou být delší dobu palpovatelné spasticky zúžené tuhoelastické úseky tenkého střeva, které mají tloušťku palce a po ústupu střevní křeče mizí.
Kličky tenkého střeva naplněné tekutinou a/nebo plynem signalizují překážku v transportu a představují vážný patologický nález. Palpovatelné kličky tenkého střeva jsou většinou prestenotické (tj. kličky kraniálně od místa obstrukce). Větší počet prestenoticky dilatovaných kliček tenkého střeva v břišní dutině se díky rozdílné délce mezenteria uspořádává v paralelních stupních a připomíná vzduchem naplněné duše jízdního kola. (Kraniální kličky jejuna /blízko žaludku/ mají krátké mezenterium, kaudální kličky /blízko slepého střeva/ mají podstatně delší závěs.) Toto uspořádání je jedním z vodítek, která lze použít pro odlišení distendovaného jejuna a distendovaného malého kolonu. Prestenoticky dilatovaný colon descendens má totiž stejně dlouhý závěs, a jeho kličky tak leží křížem krážem v dutině břišní a mají tvar kol.1 Dalšími anatomickými znaky tenkého střeva jsou absence skýbalů a hladký povrch bez antimezenteriální ténie.3
V časném stadiu onemocnění mají prestenotické i stenostenotické kličky tenkého střeva pružně elastickou konzistenci a fyziologický průměr. Plyn nebo tekutina v prestenotické kličce se může kompresí plochou ruky tlačit směrem k žaludku. Čím blíže je klička u místa obstrukce, tím vyšší je intraluminální tlak a tím obtížnější je komprese. Nejvyšší intraluminální tlak je v stenostenotickém úseku strangulovaného střeva. Pokud je tato část dosažitelná, je kromě dilatace zjišťováno také zesílení střevní stěny následkem edému a hemoragické infarzace.1,4 Postižené kličky tak získávají „masitou“ konzistenci.
Při déletrvajícím průběhu a při paralytickém ileu jsou postižené prestenotické střevní úseky ochabnutím muskulatury střevní stěny dilatovány nad fyziologickou míru a kličky kaudálního jejuna (průměr tenkého střeva se aborálním směrem zvětšuje přibližně na dvojnásobek) mohou dosáhnout na příčném průřezu stejného rozměru, jako má plynem naplněný velký kolon v oblasti pánevní flexury. Poststenotické kličky tenkého střeva jsou úplně prázdné, a proto jsou nehmatné. Výjimku tvoří případy, kdy tenké střevo prošlo místem inkarcerace, došlo k jeho zhmoždění a je edematózní.
Distendované jejunální kličky jsou v abdominální dutině dislokovány tak daleko, jak umožní délka jejich mezenteria. To znamená, že při uzávěru kaudálního jejuna nebo ilea leží plynem a tekutinou naplněné kličky s širokým luminem bezprostředně před pánví a v pánvi. Při obstrukci tenkého střeva blízko žaludku jsou kličky tenkého střeva s úzkým luminem nalézány teprve na hloubku paže daleko v horních kvadrantech abdomenu.
Nadměrná distenze nebo tah na mezenterium provokují bolest. Natahují-li se podezřelé kličky, a tak se napíná jejich mezenterium, může se vyvolat prudká bolestivá reakce. Podobně lze bolestivou odezvu očekávat při tahu za ventrální ténii céka u pacientů s inkarcerací tenkého střeva v oblasti ilea a jejunoileálního přechodu.2,4 Typickým příkladem je podle některých autorů inkarcerace ilea ve foramen epiploicum.1
Prestenoticky dochází ke stázi a zpětnému toku tekutiny a plynu do orálního úseku tenkého střeva a v dalším průběhu až do žaludku. Přibližně 12 hodin po začátku onemocnění lze očekávat sekundární přeplnění žaludku.1 Lokalizace obstrukce samozřejmě rozhoduje o době, po které je patologický reflux získán. Pro stanovení diagnózy ileus tenkých střev je velmi významný také patologický nález na tlustých střevech, zvláště na levém ventrálním kolonu a pánevní flexuře.1,3,4 Asi 3 - 4 hodiny po uzávěru tenkého střeva se totiž může zjistit lehké zahuštění (dehydratace) obsahu levého ventrálního kolonu, které se postupně prohlubuje. Tento fenomén vzniká tím, že transport vody do velkého kolonu je obstrukcí tenkého střeva přerušen a organismus vstřebává poslední vodní rezervy z obsahu tlustého střeva, aby doplnil krevní oběh. Nezkušený vyšetřující může nález snadno interpretovat jako obstipaci velkého kolonu, a rozlišení primární impakce a sekundární dehydratace má proto zásadní význam. Při obstipaci je střevo následkem zvyšování objemu dilatované, takže mizí jeho haustrování. Konzistence střevního obsahu se mění, v aborální části je obstipát nejtvrdší a v orální nejměkčí. Při sekundární dehydrataci se následkem deficitu tekutiny snižuje objem, střevní stěna se okolo pevného obsahu kontrahuje, kontury (haustrování) se zvýrazňují a je palpovatelná i struktura partikul obsahu. Na rozdíl od obstipace se konzistence střevního obsahu v kaudálním a kraniálním směru nemění.1 Zkušený vyšetřující prokáže dehydrataci velkého kolonu ještě dříve, než je možné palpovat kličky tenkého střeva. Je nutno si také uvědomit, že existují některé nozologické jednotky, kdy distendované tenké střevo ani v pozdějších fázích onemocnění není hmatné, protože dochází k jeho dislokaci do nepřístupných partií abdomenu. Patologický nález na tlustém střevě je potom jediným abnormálním rektálním nálezem.
Na začátku onemocnění je v rektu ještě nalézáno normální množství velkých a vlhkých skýbalů a skutečnost, že kůň spontánně kálí, nevylučuje ileus tenkých střev. Později se objem trusu zmenšuje a skýbaly odstraňované při rektálním vyšetření jsou malé a suché. Nápadný je povlak tvořený hustým „fibrinovým“ hlenem. Díky nedostatku tekutin se střevní hlen, který v tenké vrstvě povléká skýbaly a za fyziologických podmínek je stěží viditelný, stává lepkavým a tvoří v extrémním případu pseudomembranózní povlak.1
Literatura:
1. Huskamp B., Kopf N. Die rektale Untersuchung beim Kolikpferd. München; Wak Verlag – und Kunstberatung, 1995:97.
2. Mueller P. O. E. Rectal examination. In: Mair T., Divers T., Ducharme N. Manual of Equine Gastroenterology. London; W. B. Saunders, 2002:6-8.
3. Mueller P. O. E. Rectal examination for the acute abdomen. In: Mair T., Divers T., Ducharme N. Manual of Equine Gastroenterology. London; W. B. Saunders, 2002:112-118.
4. White N. A. Examination and Diagnosis of the Acute Abdomen. In: White N. A. (ed). The Equine Acute Abdomen. Philadelphia; Lea Febiger, 1990:102-142.
Adresa autora:
MVDr. Jana Mezerová, PhD.
Klinika chorob koní FVL VFU Brno
Palackého 1-3
612 42 Brno
