Naléhavé případy v endokrinologii

Hypoadrenokorticismus (Addisonova choroba) je relativně vzácnou endokrinopatií, postihuje nejvíce feny středního věku.

V tomto článku jsou zmíněna nejdůležitější endokrinologická onemocnění (hypoadrenokorticismus, diabetická ketoacidóza, hypoglykémie a hypo- a hyperkalcémie), která mohou být příčinou akutních problémů, vyžadujících neodkladnou péči. Zmíněna je diferenciální diagnostika, patofyziologie a klinické příznaky jsou ale mimo rozsah článku.
Hypoadrenokorticismus (Addisonova choroba) je relativně vzácnou endokrinopatií, postihuje nejvíce feny středního věku. Akutní adrenokortikální insuficience vyžaduje rychlou terapii, klinicky se prezentuje slabostí, kolapsem, zvracením, průjmem a abdominální bolestí. Prvotním nálezem je hyperkalémie a hyponatrémie (Na/K < 23:1), potvrzení diagnózy ale vyžaduje ACTH stimulační test. Hyperkalémie se může vyskytovat rovněž při nemocech urinárního traktu (akutní renální selhání, obstrukce močových cest, ruptury), gastrointestinálního traktu (těžká enteritis, silné parazitózy, perforovaný vřed, dilatace a volvulus žaludku), při masivním poranění měkkých tkání (např. autoúrazy) a při rychlé lýze a nekróze tumorů po chemoterapii. Hyponatrémie může být i při ztrátách tekutin, bohatých na sodné ionty (zvracení, průjem, osmotická diuréza při diabetu) nebo při retenci tekutin s nízkým obsahem sodíku (kongestivní srdeční selhání), lipémie způsobuje falešnou hyponatrémii. Terapie Addisonovy krize by měla být zahájena neprodleně a trvat do potvrzení či vyloučení diagnózy, spočívá v korekci tekutinové nerovnováhy, elektrolytových abnormalit a saturaci glukokortikoidy. Příčinou smrti bývá hypotenze, vaskulární kolaps a šok, proto je nutná infuzní terapie v šokových dávkách (solný roztok bez draslíku), korekce případné hypoglykémie, glukokortikoidem volby je dexamethason (0,5-1 mg/kg IV, tento kortikoid neinterferuje s endogenním kortizolem a proto lze přistoupit po stabilizaci k ACTH stimulačnímu testu). Použít lze i methylprednisolon sukcinát sodný (Solu-Medrol 4-20 mg/kg IV po 6-8 hodinách), ale ACTH stimulační test musí být proveden ještě před zahájením této léčby. Samotná infuze NaCl nemusí být pro snížení hladiny draslíku účinná, proto se aplikuje glukóza, 1-2 ml 50% dextrózy jako bolus IV způsobí sekreci inzulinu, což vyvolá přesun draslíku do buněk a sníží jeho koncentraci v krvi, případně i podání krystalického inzulinu podpoří tento mechanismus. Terapie mineralokortikoidy je důležitá hlavně v dlouhodobé léčbě, ale může být přínosná i v akutní krizi, v některých zemích je dostupný desoxykortikosteron palvitát (DOCP) jako injekční forma aldosteronu pro IM podání, fludrokortizon acetát (Florinef) jsou aldosteronové tablety pro dlouhodobou terapii. Hydrokortizon (Solu Cortef) je dostupný v humánní medicíně pro IV podání, má dostatečnou mineralokortikoidovou aktivitu, ale je drahý. Bikarbonát nahrazuje sodík a napravuje metabolickou acidózu, takže napomáhá přesunu draslíku zpět do buněk. Dávka se vypočítává dle známého deficitu bazí (měřením krevních plynů) nebo podle známé koncentrace bikarbonátu z obsahu venózního CO2. Podávání kalcia antagonizuje kardiotoxický efekt hyperkalémie, používá se velmi vzácně, dávka 0,5 – 1 ml/kg 10% Ca glukonátu je podávána pomalu IV za pečlivého monitoringu EKG. Stav většiny pacientů se výrazně zlepší po několika hodinách od začátku terapie, pokud ke zlepšení nedojde, je nutné přehodnotit diagnózu, infuzní terapie by měla trvat 24 hodin, poté je možné nabídnout malé množství pití a krmiva. Pokud pacient nezvrací, je možné začít s udržovací terapií.
Diabetická ketoacidóza je diagnosticky poměrně snadná, je třeba odhalit všechny přítomné abnormality a identifikovat skryté příčiny, vyžadující specifickou léčbu. Cílem terapie je poskytnout inzulin, což ukončí vznik ketonů a sníží glykémii, napravit tekutinové a elektrolytové abnormality, korigovat acidózu, identifikovat další faktory a léčit je specificky. Infuzní roztoky mají poskytovat vodu, draslík, fosfor a dextrozu (obvykle se podávají krystaloidy s přídavkem KCl nebo KPO4). Korekci acidobazické rovnováhy lze dosáhnout někdy pouhou obnovou perfuze, podporou diurézy a zastavením ketogeneze, někdy je však třeba podávat i bikarbonát. Inzulinem volby je krátkodobě působící krystalický inzulin, nejsnadnější metoda aplikace je IM v režimu iniciální dávka 0,2 IU/kg následována 0,1 IU/kg každou hodinu, glukóza v krvi je monitorována po 30-60 minutách a neměla by klesat rychleji jak 5,5 mmol/l/hod. Pokud je pokles rychlejší, měla by se dávka snížit, pokud neklesá rychleji jak 2,5 mmol/l/hod, měla by se dávka opatrně zvyšovat. Cílem je dosáhnout hodnoty kolem 16 mmol/l po 6-10 hodinách (rychlejší pokles hrozí vznikem edému mozku), po dosažení této hodnoty se inzulin podává po 6 hodinách v dávce 0,5 IU/kg a IV dextróza by měla zajistit glykémii v rozmezí 8 – 16 mmol/l dokud nedojde k celkovému zlepšení pacienta a příjmu potravy, poté již je nastaven dlouhodobý systém léčby.
Diferenciální diagnóza hypoglykémie zahrnuje z endokrinních příčin nadměrné množství inzulinu (endogenně při neoplazii beta buněk – inzulinomu, nebo nevhodným podáním inzulinu), deficit kortizolu a hypopituitarismus. Dále při kongenitálních shuntech hepatických cév, získaných shuntech, cirhóze jater (end-stage chronické fibrózy jater), těžkých nekrózách jater (např. při intoxikacích aflatoxiny nebo infekcích virovou hepatitidou), jako paraneoplastický syndrom (nadměrná spotřeba glukózy nádorem), hypoglykémie štěňat, toy a miniaturních plemen, sepse, akutní babesióza, urémie, těžká malnutrice, těžká polycytémie. Pokles glukózy může být i artefaktem – při delším skladování je spotřebována erytrocyty. Při hypoglykémii by měl být vzorek krve vyšetřen i na hladinu inzulinu (humánní testy lze použít i u psa), nízká hladina glukózy by měla odpovídat nízké hladině inzulinu, vysoká hladina pak potvrzuje diagnózu inzulinomu. Léčba spočívá v odstranění tumoru, neresekovatelné novotvary by měly být alespoň parciálně odstraněny, což zajistí nižší sekreci inzulinu a zjednoduší léčbu, ta spočívá v dietě (časté 4-6x denně krmení malými dávkami krmiva bez jednoduchých cukrů), glukokortikoidové terapii (steroidy navodí relativní inzulinovou rezistenci a podpoří glukoneogenezi), podávání diazoxidu (inhibuje sekreci inzulinu a stimuluje glykogenolýzu, je pro dlouhodobé užívání v dávce 5-30 mg/kg 2x denně), popsána je léčba injekčním somatostatinem, inhibujícím sekreci inzulinu, jeho použití je ale nepraktické a drahé. Terapie akutní hypoglykemické krize spočívá v aplikaci 50 % dextrózy, dávka 1-2 ml IV je život zachraňující, pokud není dostupná žíla, lze ji podat perorálně, kde se vstřebá přes sliznici (chovatelé mohou v domácích podmínkách podat vodu s cukrem/sirupem). Bolus IV může být nebezpečný u inzulinomu, protože dojde k rychlému uvolnění inzulinu, což vede k zhoršení hypoglykémie. Těžká neuroglykopenie s křečovými stavy může způsobit edém či nekrózu mozku, zde je nutná specifická léčba.
Hypokalcémie se může v rámci diferenciální diagnostiky objevit při eklampsii, chronickém selhání ledvin, hypoalbuminémii, akutní pankreatitidě, akutním selhání ledvin, hypoparathyreóze, syndromu intestinální malabsorpce, klystýrech s obsahem fosfátu a masivní transfuzi krve s citrátem. Vyšetřit hladina Ca2+ by se měla u všech případů neuromuskulárních poruch nebo epizodické slabosti, 50 % iontů vápníku je vázáno na protein v séru, proto by hladina celkového Ca2+ měla být korigována podle hodnoty albuminu, ionizovaný Ca2+ je ve většině laboratoří dostupné vyšetření. Tetanická fáze vyžaduje aplikaci Ca2+ IV (pomalá aplikace Ca glukonátu v dávce 1-1,5 ml/kg 10% roztoku za současného pečlivého monitoringu, doporučuje se EKG, ale svalový tremor jej omezuje), po několika minutách by se měl pacient stabilizovat. Léčba se přerušuje, pokud se pes začne olizovat (v důsledku salivace), nebo zvrací, hypertermie se koriguje chlazením. Po zvládnutí krize lze aplikovat subkutánně Ca glukonát (nikdy ne CaCl! je velmi dráždivé) naředěný 50:50 s fyziologickým roztokem v poloviční až stejné dávce, jako byla podána IV. Pro dlouhodobou terapii lze podávat vitamin D (parathormon neexistuje v dostupné formě), při hypoparathyreóze je léčba permanentní, u koček po thyreoidektomii se postupně vitamin D snižuje, protože zbývající tkáň parathyroidey obnoví funkci. Při zachovalé činnosti ledvin se podává inaktivní vitamin D2 (ergokalciferol), dávkování je relativně vysoké (4000 – 6000 U/kg), protože má nízkou biologickou aktivitu. Výsledky léčby jsou patrné po 5 – 14ti dnech, zpočátku je nutný monitoring, vzhledem k ukládání v tuku je řešení hyperkalcémie z předávkování obtížné. Vitamin D3 (dihydrotachysterol) je metabolicky aktivnější, zvyšuje Ca 2+ po 1-7 dnech, snadněji se dávkuje (0,03 mg/kg/den rozděleno na dvě dávky 2 dny, dále 0,02 mg/kg/den po dva dny a dále 0,01 mg/kg/den), nevýhodou je cena léku. 1,25-dihydroxy vitamin D (kalcitriol) lze také použít, je více efektivní, rychle účinkuje (v rámci dnů, dávka je 0,06 mg/kg/den), nevýhoda je krom ceny velikost kapslí, nedovolující použití u malých plemen.
Hyperkalcémie se vyskytuje u malignit (lymfom, adenokarcinom apokrinních žlaz), renálního selhání, hyperparathyreóze, Addisonovy choroby, hypervitaminózy D (také při otravě jedy na hlodavce na bázi analogu vitaminu D) a při lipémii. Primární hyperparathyreóza nebývá důvodem k akutnímu ošetření, rozhodnutí léčit hyperkalcémii závisí na vážnosti klinických příznaků, neexistuje hodnota Ca, při jejíž překročení by se musela zahájit léčba. Symptomaticky se řeší dehydratace, azotémie, arytmie, těžké neurologické dysfunkce a slabost. Infuzní terapie krystaloidy navodí kalciurézu, IV bolus furosemidu dále zvýší vylučování vápníku močí, podání glukokortikoidů by se mělo provést až po stanovení definitivní diagnózy. Další medikace může zahrnovat infuzi fosfátu, kalcitonin a různé kalciové cheláty. Pro terapii primární parathyreózy je léčbou volby chirurgické odstranění parathyroidey.
 
Schoeman J. P. Endocrine emergencies. In: Proceedings of the 36th World Small Animal Veterinary Congress. Jeju, Korea; WSAVA-FASAVA 2011: 375-379.
 
Z anglického originálu přeložila MVDr. Jolana Snížková
 

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *